Leki psychotropowe – prawda i mity

„Lek przeciwdepresyjny? Ale ja nie mam depresji. Mam tylko problem ze snem.”
„Dlaczego dostałam lek przeciwpadaczkowy? Przecież nigdy nie miałam padaczki.”
„Neuroleptyk? Czy psychiatra uważa, że mam schizofrenię?”
„Lek na ADHD, który jest stymulantem? Przecież to brzmi jak narkotyk.”
„A jeśli zacznę brać psychotropy, to czy się od nich uzależnię? Czy będę musiał brać je już zawsze?”

Wokół leków stosowanych w psychiatrii narosło bardzo dużo przekonań. Część z nich ma swoje źródło w rzeczywistych doświadczeniach pacjentów, ale została nadmiernie uproszczona. Inne są po prostu nieprawdziwe. 
Nie pomaga też samo określenie „leki psychotropowe”. Obejmuje ono bardzo różne substancje: leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, nasenne, przeciwpsychotyczne, stabilizujące nastrój, leki stosowane w ADHD i inne. Nie działają tak samo, nie mają takich samych działań niepożądanych i nie mają takiego samego potencjału uzależniającego.
Dlatego pytanie „czy psychotropy są bezpieczne?” albo „czy psychotropy uzależniają?” jest trochę podobne do pytania „czy leki przeciwbólowe są bezpieczne?”. Odpowiedź brzmi: to zależy od konkretnego leku, dawki, sposobu stosowania i konkretnego człowieka. Spróbujmy więc oddzielić to, co rzeczywiście wiadomo, od mitów i uproszczeń.

MIT: Nazwa leku sugeruje, na co choruję

To jedno z najczęstszych nieporozumień. Nazwa grupy leku nie jest nazwą diagnozy pacjenta. 
Dobrym przykładem jest pregabalina. Bywa zaliczana do leków przeciwpadaczkowych, a jednocześnie w Unii Europejskiej jest zarejestrowana również do leczenia bólu neuropatycznego oraz uogólnionego zaburzenia lękowego. Osoba, która dostaje pregabalinę z powodu silnego lęku, nie dostaje więc „leku na padaczkę przez pomyłkę”.

Podobnie jest z lekami przeciwdepresyjnymi. Stosuje się je nie tylko w depresji. SSRI i SNRI są wykorzystywane również w wielu zaburzeniach lękowych. Niektóre leki przeciwdepresyjne, na przykład duloksetyna czy amitryptylina, znajdują także zastosowanie w leczeniu niektórych rodzajów bólu neuropatycznego.

Jeżeli chcesz lepiej zrozumieć, jak może wyglądać przewlekły lęk i dlaczego umysł wciąż produkuje kolejne czarne scenariusze, przeczytaj także „Dlaczego ciągle się martwię? Skąd biorą się czarne scenariusze i jak odzyskać spokój?”

Niektóre leki przeciwdepresyjne mają też działanie uspokajające i nasenne, dlatego bywają stosowane u osób z problemami ze snem - niekiedy w innych dawkach niż w leczeniu depresji. W przewlekłej bezsenności podstawową metodą leczenia pozostaje jednak terapia poznawczo-behawioralna bezsenności, czyli CBT-I; leki mogą mieć swoje miejsce zależnie od sytuacji klinicznej.
Czyli: „Mam antydepresant” nie oznacza automatycznie „mam depresję”. Tak samo lek określany jako przeciwpsychotyczny - dawniej często nazywany neuroleptykiem - nie oznacza automatycznie rozpoznania schizofrenii. Leki z tej grupy wykorzystuje się również m.in. w chorobie afektywnej dwubiegunowej, a niektóre mogą być dołączane do leczenia depresji, gdy wcześniejsze leczenie okazało się niewystarczające.
Warto więc zamiast próbować odczytać swoją diagnozę z nazwy leku zapytać lekarza: „Co dokładnie ma leczyć ten lek u mnie?”.

MIT: „Lekarz chyba sam nie wie, co mi jest, i daje mi coś na chybił trafił”

Taka myśl może się pojawić szczególnie wtedy, gdy nazwa leku zupełnie nie pasuje do problemu, z którym przyszliśmy.
Masz kłopot ze snem, a dostajesz lek przeciwdepresyjny. Masz silny lęk, a lekarz przepisuje lek, który w ulotce występuje jako przeciwpadaczkowy. Nie masz psychozy ani schizofrenii, a dostajesz lek przeciwpsychotyczny. Łatwo wtedy pomyśleć: „Czy on w ogóle wie, co leczy?”.
Czasem jednak wynika to po prostu z tego, że jeden lek może mieć kilka różnych zastosowań.
Bywa też, że lekarz stosuje lek w sposób, który nie odpowiada dokładnie wskazaniom zapisanym w jego oficjalnej Charakterystyce Produktu Leczniczego. Nazywa się to stosowaniem poza wskazaniami lub warunkami rejestracyjnymi. Można też spotkać angielskie określenie off-label.
Nie oznacza to automatycznie, że lekarz „eksperymentuje” albo nie wie, co robi. Takie zastosowanie może mieć oparcie w wynikach badań, aktualnej wiedzy medycznej i zaleceniach towarzystw naukowych. Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych zwraca uwagę, że stosowanie leku poza zatwierdzonymi wskazaniami może, ale nie musi być błędem. Powinny jednak istnieć naukowe przesłanki uzasadniające takie postępowanie. Sam argument „lekarze czasem tak przepisują” nie wystarcza.
Dlatego jeśli nazwa leku, jego ulotka albo zastosowanie wydają Ci się zupełnie niepasujące do Twojego problemu, najbardziej sensowne pytanie brzmi: „Dlaczego właśnie ten lek został wybrany w mojej sytuacji?”.
Lekarz powinien umieć wyjaśnić cel leczenia, spodziewane korzyści, możliwe działania niepożądane oraz inne dostępne możliwości.

MIT: Antydepresant „uzupełnia brakującą serotoninę”

Przez lata depresję tłumaczono czasem bardzo prostym schematem: za mało serotoniny → depresja → lek zwiększa serotoninę → depresja mija. Dziś wiemy, że taki model jest zbyt prosty.
Nie ma dobrych podstaw, by przedstawiać depresję jako prosty „niedobór serotoniny” podobny do niedoboru żelaza. Duży przegląd dostępnych badań nie potwierdził tak rozumianej hipotezy. Nie oznacza to jednak, że antydepresanty nie działają. To zupełnie inne pytanie. Duże metaanalizy badań klinicznych potwierdzają skuteczność leków przeciwdepresyjnych w leczeniu dużej depresji, choć efekt, tolerancja i przydatność poszczególnych leków różnią się pomiędzy osobami.
Leki wpływające na układ serotoninergiczny zmieniają transmisję między komórkami nerwowymi, ale droga od tej zmiany do poprawy samopoczucia jest znacznie bardziej skomplikowana niż „uzupełnienie brakującej substancji”. Nie znamy też jednego prostego mechanizmu, który wyjaśniałby działanie wszystkich leków przeciwdepresyjnych.
Możemy więc odrzucić mit niedoboru serotoniny bez wyciągania z niego drugiego, równie uproszczonego wniosku: „skoro depresja nie jest niedoborem serotoniny, antydepresanty nie mają sensu”.

MIT: Wszystkie psychotropy uzależniają

Nie. Bali również zdanie „psychotropy nie uzależniają” jest nieprawdziwe. Problem zaczyna się od wrzucania bardzo różnych zjawisk do jednego worka. Uzależnienie nie jest tym samym co tolerancja, zależność fizyczna ani objawy odstawienne.
Uzależnienie wiąże się m.in. z utratą kontroli nad przyjmowaniem substancji, przymusem jej używania i kontynuowaniem mimo szkód.
Tolerancja oznacza, że z czasem do uzyskania tego samego efektu może być potrzebna większa dawka.
Zależność fizyczna oznacza, że organizm przystosował się do obecności substancji. Po jej zmniejszeniu lub odstawieniu mogą wówczas pojawić się objawy odstawienne.
To nie jest różnica czysto językowa. Ma znaczenie dla sposobu rozumienia różnych leków.

Antydepresanty

Typowe leki przeciwdepresyjne nie są uznawane za leki uzależniające w takim znaczeniu jak alkohol, opioidy czy benzodiazepiny.
Mogą jednak powodować objawy odstawienne. Mogą to być m.in. zawroty głowy, nudności, zaburzenia snu, niepokój, drażliwość, nietypowe odczucia czuciowe czy objawy przypominające grypę. U wielu osób są łagodne i krótkotrwałe, ale u części mogą być bardziej nasilone i utrzymywać się dłużej. Aktualne wytyczne NICE (brytyjski instytut opracowujący wytyczne dotyczące leczenia i ochrony zdrowia) zaznaczają, że sporadycznie mogą trwać nawet kilka tygodni lub miesięcy. Dlatego antydepresantów zwykle nie powinno się odstawiać gwałtownie.
To, że po nagłym odstawieniu leku pojawiły się objawy, nie oznacza automatycznie uzależnienia. Ale mówienie pacjentowi „antydepresanty nie uzależniają, więc można je po prostu odstawić” również byłoby błędem.

Benzodiazepiny

Tu sytuacja jest inna. Benzodiazepiny mogą powodować tolerancję, zależność fizyczną oraz uzależnienie. Zależność fizyczna może rozwinąć się także podczas przyjmowania leku zgodnie z zaleceniem lekarza, a gwałtowne odstawienie po regularnym stosowaniu może wywołać poważne objawy odstawienne. Dlatego benzodiazepiny nie są zwykle traktowane jako rutynowe długoterminowe leczenie zaburzeń lękowych.

To nie oznacza, że są „złymi lekami”. W określonych sytuacjach mogą być bardzo użyteczne. Znaczenie ma jednak po co, jak długo i w jaki sposób są stosowane.

Pregabalina i gabapentyna

Również tutaj nie warto zakładać: „to tylko lek przeciwpadaczkowy, więc nie uzależnia”. Pregabalina i gabapentyna mają rozpoznany potencjał nadużywania i mogą prowadzić do zależności fizycznej. Dlatego przy ich przepisywaniu bierze się pod uwagę m.in. wcześniejsze problemy związane z używaniem substancji oraz obserwuje sposób przyjmowania leku.

Czy oznacza to, że osoba przyjmująca pregabalinę zgodnie z zaleceniami „na pewno się uzależni”? Nie. Oznacza natomiast, że ryzyko istnieje i nie ma powodu go ani wyolbrzymiać, ani przemilczać.

MIT: “ADHD leczy się amfetaminą”

Część leków stosowanych w ADHD rzeczywiście należy do psychostymulantów. U dorosłych do leków pierwszego wyboru według aktualnych wytycznych należą m.in. metylofenidat i lisdeksamfetamina. Istnieją również leki niestymulujące, takie jak atomoksetyna, stosowane m.in. wtedy, gdy stymulanty są nieskuteczne, źle tolerowane albo z innych powodów nie są odpowiednim wyborem.
Określenie „stymulant” samo w sobie potrafi przestraszyć, zwłaszcza że substancje pobudzające mogą być również używane pozamedycznie. Leczenie ADHD pod kontrolą lekarza nie jest jednak tym samym co rekreacyjne przyjmowanie substancji pobudzających.
Jednocześnie potencjału nadużywania stymulantów nie należy negować. Przy wyborze leczenia uwzględnia się ryzyko niewłaściwego używania leków i przekazywania ich innym osobom, a w razie potrzeby odpowiednio dobiera preparat i sposób monitorowania.

„Jeżeli stymulant mnie uspokaja, to znaczy, że naprawdę mam ADHD”

Nie. I odwrotnie: jeśli po leku czujesz pobudzenie, nie dowodzi to, że ADHD nie masz. Reakcja na lek nie jest testem diagnostycznym.
Ludzie różnią się odpowiedzią na psychostymulanty, a efekt i działania niepożądane zależą m.in. od substancji, dawki i indywidualnych cech organizmu.
ADHD rozpoznaje się na podstawie obrazu objawów, ich historii, obecności trudności od wcześniejszych okresów życia, wpływu na codzienne funkcjonowanie oraz diagnostyki różnicowej - a nie na podstawie tego, jak ktoś zareagował na tabletkę.

MIT: Leki zmienią moją osobowość albo zrobią ze mnie „zombie”

Celem leczenia nie jest sprawienie, żeby człowiek przestał czuć albo stał się kimś innym. Zdarzają się jednak doświadczenia, których nie warto unieważniać.
Niektórzy pacjenci podczas leczenia opisują senność, spowolnienie, obojętność albo poczucie stępienia emocji - jakby zarówno te trudne, jak i przyjemne emocje stały się mniej dostępne. W przypadku antydepresantów zjawisko stępienia emocjonalnego jest opisywane w badaniach, ale nie zawsze łatwo rozstrzygnąć, czy jest ono działaniem leku, pozostałością samej depresji czy połączeniem obu tych czynników.
Podobnie nadmierna senność lub spowolnienie po innych lekach psychiatrycznych nie powinny być automatycznie uznawane za „cenę, którą trzeba zapłacić”. Jeżeli po rozpoczęciu leczenia masz poczucie: „Wprawdzie mniej cierpię, ale przestałam też cokolwiek przeżywać” albo „Nie poznaję siebie”, warto powiedzieć o tym lekarzowi. To istotna informacja przy ocenie dawki, wyborze preparatu i bilansu korzyści oraz działań niepożądanych.
Nie ma potrzeby ani zakładać z góry, że „leki zabiorą Ci osobowość”, ani przekonywać, że pewne doświadczenie „na pewno nie może być od leku”.

MIT: Skoro lekarz przepisał lek, to znaczy, że jest całkowicie bezpieczny

Nie istnieje lek pozbawiony możliwości wystąpienia działań niepożądanych. „Bezpieczny” nie oznacza w medycynie: „nic złego nie może się wydarzyć”. Chodzi raczej o ocenę, czy u konkretnej osoby, w konkretnym wskazaniu spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.
I właśnie dlatego znaczenie ma wybór konkretnego leku dla konkretnego pacjenta.
W przypadku antydepresantów mogą występować m.in. dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zmiany snu, pobudzenie lub senność, zaburzenia seksualne czy zmiany masy ciała. Profil działań niepożądanych różni się jednak pomiędzy lekami.
Przy lekach stosowanych w ADHD przed rozpoczęciem leczenia bierze się pod uwagę m.in. ciśnienie, tętno, wywiad dotyczący układu sercowo-naczyniowego, inne przyjmowane leki oraz ryzyko nadużywania. Podczas leczenia część tych parametrów jest następnie monitorowana.
Leki przeciwpsychotyczne mają jeszcze inny profil ryzyka. W zależności od konkretnego preparatu mogą powodować m.in. przyrost masy ciała i zaburzenia metaboliczne, podwyższenie prolaktyny, sztywność mięśni, drżenie, niepokój ruchowy albo mimowolne ruchy, senność czy wpływać na układ sercowo-naczyniowy. Dlatego przy ich stosowaniu istotne jest odpowiednie monitorowanie.
Informacja o możliwych działaniach niepożądanych nie oznacza, że one wystąpią. Ale ich przemilczanie również nie służy pacjentowi.

MIT: Jeśli zacznę brać lek, będę musiał brać go już zawsze

Czasem leczenie trwa krótko. Czasem wiele miesięcy lub lat. A w niektórych chorobach u części pacjentów długotrwała farmakoterapia rzeczywiście okazuje się najlepszym sposobem zapobiegania nawrotom.
Nie da się tego rozstrzygnąć jednym zdaniem dla wszystkich leków i wszystkich pacjentów. 
Długość leczenia zależy od tego, co leczymy, jak ciężkie były objawy, czy problem nawracał wcześniej, jak pacjent reaguje na terapię, jakie są działania niepożądane i jakie jest ryzyko nawrotu po zakończeniu leczenia.
W depresji leku zwykle nie odstawia się natychmiast po poprawie. Aktualne zalecenia wskazują, że leczenie często kontynuuje się przez co najmniej sześć miesięcy po remisji objawów, a u osób z większym ryzykiem nawrotu - odpowiednio dłużej.
W ADHD również zaleca się regularną ocenę, czy lek nadal przynosi korzyści, jakie powoduje działania niepożądane i czy nadal istnieje potrzeba jego stosowania.
Dlatego zamiast pytać wyłącznie: „Czy będę brał to do końca życia?” warto zapytać: „Po czym będziemy poznawać, że nadal potrzebuję tego leku, i kiedy ponownie ocenimy możliwość zmiany lub zakończenia leczenia?”.

MIT: Albo leki, albo psychoterapia

To fałszywy wybór. Są sytuacje, w których psychoterapia może być podstawowym leczeniem. Są takie, w których istotną rolę odgrywa farmakoterapia. Są też takie, w których dobre rezultaty daje połączenie obu metod.
Nie każdy pacjent potrzebuje wszystkiego naraz.
Przy przewlekłej bezsenności podstawową metodą leczenia jest terapia CBT-I, choć w niektórych sytuacjach wykorzystuje się również leki.
W ADHD u dorosłych farmakoterapia ma dobrze udokumentowaną skuteczność w zmniejszaniu podstawowych objawów, ale jeśli mimo poprawy nadal pozostają istotne trudności w funkcjonowaniu, można łączyć ją z oddziaływaniami psychologicznymi.
W depresji zarówno psychoterapia, jak i farmakoterapia mają swoje miejsce, a wybór zależy m.in. od nasilenia objawów, wcześniejszego przebiegu choroby, preferencji pacjenta i odpowiedzi na wcześniejsze leczenie.
Lek nie nauczy stawiania granic, nie zmieni trudnej relacji ani nie przepracuje traumatycznych doświadczeń.

Jeśli zastanawiasz się, co właściwie oznacza trauma i kiedy trudne doświadczenie może pozostawić trwały ślad, więcej piszę o tym w artykule „Czy mam traumę?”

Z drugiej strony psychoterapia nie powinna być przedstawiana jako dowód, że człowiek „powinien umieć poradzić sobie bez tabletek”. Farmakoterapia i psychoterapia to różne narzędzia leczenia. Czasem potrzebne jest jedno, czasem drugie, a czasem oba.

O co warto zapytać lekarza?

Nie trzeba znać farmakologii, żeby świadomie uczestniczyć w swoim leczeniu. Przy nowym leku warto wiedzieć:

• Po co dostaję właśnie ten lek i który z moich objawów ma się dzięki niemu zmienić?
• Po jakim czasie możemy ocenić, czy działa?
• Jakie są najczęstsze działania niepożądane, a jakie wymagają szybszego kontaktu z lekarzem?
• Czy może wpływać na sen, apetyt, masę ciała, seksualność, ciśnienie, koncentrację albo prowadzenie samochodu?
• Czy wchodzi w interakcje z innymi lekami, suplementami albo alkoholem?
• Co mam zrobić, jeśli zapomnę dawki?
• Czy można go odstawić od razu, czy dawkę trzeba zmniejszać stopniowo?
• Jak długo przewidujemy leczenie i kiedy będziemy ponownie oceniać, czy jest potrzebne?
• Jeżeli lek jest stosowany poza warunkami rejestracyjnymi — dlaczego właśnie takie zastosowanie zostało wybrane?

To nie są pytania świadczące o nieufności wobec lekarza. To pytania dotyczące własnego leczenia.

Kiedy warto skontaktować się z lekarzem wcześniej?

Nie każde działanie niepożądane oznacza sytuację alarmową. Część pojawia się szczególnie na początku leczenia i może z czasem słabnąć.
Są jednak sytuacje, których nie warto po prostu przeczekiwać do kolejnej planowej wizyty. Należą do nich m.in. wyraźne pogorszenie stanu psychicznego, pojawienie się lub nasilenie myśli samobójczych, bardzo silne pobudzenie albo niezwykła zmiana zachowania, objawy mogące wskazywać na manię lub hipomanię, poważna reakcja alergiczna oraz inne gwałtowne lub nasilone objawy, które pojawiły się po rozpoczęciu leczenia albo zmianie dawki.
Nie chodzi o to, żeby po każdej nowej tabletce obserwować siebie z lękiem. Chodzi o to, żeby wiedzieć, które objawy można omówić podczas następnej kontroli, a z którymi lepiej zgłosić się wcześniej. Tę informację warto uzyskać od lekarza już przy rozpoczynaniu leczenia.
W sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia potrzebna jest pomoc pilna.

Czyli: bać się czy nie bać?

To chyba również źle postawione pytanie. Nie każdy lęk przed lekiem jest irracjonalny. Leki mogą powodować działania niepożądane. Niektóre mają potencjał uzależniający. Przy części potrzebne jest monitorowanie. Czasem pierwszy wybrany preparat okazuje się nietrafiony i trzeba szukać innego rozwiązania.
Z drugiej strony sama nazwa „psychotrop”, „przeciwpadaczkowy”, „neuroleptyk” czy „stymulant” nie mówi jeszcze, że lek jest niebezpieczny ani że lekarz przypisał Ci diagnozę, o której nie wiesz.
Możesz przyjmować lek przeciwdepresyjny i nie mieć depresji.
Możesz dostać lek przeciwpadaczkowy i nie mieć padaczki.
Możesz przyjmować lek przeciwpsychotyczny i nie mieć schizofrenii.
Możesz dostać stymulant w leczeniu ADHD i nie przyjmować go po to, żeby się „pobudzić”.
W farmakoterapii bardziej użyteczne od pytania „co oznacza nazwa tego leku?” jest pytanie: „Dlaczego ten konkretny lek, w tej dawce, został zaproponowany właśnie mnie - i po czym poznamy, czy przynosi więcej korzyści niż szkód?”.